新醫(yī)改的關(guān)鍵路徑之重新理解“醫(yī)藥分開(kāi)”
日期：2013-07-26
新醫(yī)改政策最早見(jiàn)諸于2007年的“十七大”工作報(bào)告，從那時(shí)起“醫(yī)藥分開(kāi)”即被視作新醫(yī)改的關(guān)鍵路徑。“醫(yī)藥分開(kāi)”曾使醫(yī)藥零售業(yè)欣喜若狂，然而如今五年即將過(guò)去，零售業(yè)期待的春天不僅沒(méi)來(lái)臨，“十二五”期間要推行的“醫(yī)藥分開(kāi)”好像也不是零售業(yè)期待的那樣。
但是我們要問(wèn)，應(yīng)如何理解“醫(yī)藥分開(kāi)”?
實(shí)際上，從上世紀(jì)90年代起，不同時(shí)期的醫(yī)藥衛(wèi)生改革都將“醫(yī)藥分開(kāi)”作為重要內(nèi)容，內(nèi)容和形式卻各有不同。
收支分開(kāi)：90年代末的醫(yī)藥分開(kāi)是將醫(yī)院“醫(yī)療收支和藥品收支分開(kāi)管理，分別核算”。本質(zhì)是細(xì)分醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，目的是通過(guò)“降低藥品收入在醫(yī)院收入中所占的比重(藥占比)”，促進(jìn)醫(yī)院提供合理的醫(yī)療服務(wù)。
與營(yíng)銷(xiāo)分開(kāi)：2000年是“切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”，目的是“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題”，實(shí)現(xiàn)路徑是“先對(duì)醫(yī)院的藥品收入實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理”，最終“把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)”。
與收入分開(kāi)：2009年后醫(yī)藥分開(kāi)暗指“切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”，“取消藥品加成”、“零差率”、“三渠道變兩渠道”等都是這意思。
在2007年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)講“醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線(xiàn)管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”。
新醫(yī)改政策正式確立于2009年，此后政策雖未明確“醫(yī)藥分開(kāi)”定義，甚至還多次強(qiáng)調(diào)探索多種路徑，但推行政策越來(lái)越指向“零差率”。因此我們“分析”和“揣測(cè)”認(rèn)為2009年后醫(yī)藥分開(kāi)“暗指”切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。
我們認(rèn)為“醫(yī)藥分開(kāi)”有下列形式: 一個(gè)是專(zhuān)業(yè)分開(kāi)：是將處方權(quán)和調(diào)配處方權(quán)分離，突出藥劑師獨(dú)立性和參與，以確保用藥的合理性和安全性。具體表現(xiàn)為藥劑師有否決醫(yī)生處方甚至有更改醫(yī)生處方的權(quán)利。不難發(fā)現(xiàn)“專(zhuān)業(yè)分開(kāi)”是醫(yī)藥科學(xué)高速發(fā)展、社會(huì)分工越來(lái)越精細(xì)的結(jié)果。
一個(gè)是機(jī)構(gòu)分開(kāi)：是將醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離，即醫(yī)院只保留住院藥房而將門(mén)診藥房剝離。“機(jī)構(gòu)分開(kāi)”目的有三，一是打破醫(yī)院的壟斷，提高競(jìng)爭(zhēng)降低藥價(jià)，二是切斷藥品營(yíng)銷(xiāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益聯(lián)系，三是促進(jìn)藥事服務(wù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展和藥品零售行業(yè)健康發(fā)展。
還有一個(gè)是利益分開(kāi)：是將藥品購(gòu)銷(xiāo)行為與醫(yī)生處方行為之間的利益關(guān)系分開(kāi)，即切斷過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。“利益分開(kāi)”目的是抑制過(guò)度用藥，從而抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鑒于醫(yī)生行為受所屬機(jī)構(gòu)影響，“利益分開(kāi)”既要切斷過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，也要切斷其對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，核心是切斷其對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)。
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